Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος παίζει κυρίαρχο ρόλο στην λειτουργία της άρθρωσης του γόνατος του σκύλου.
Ο όρος ¨νόσος¨ χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια σειρά διαταραχών που επηρεάζουν αυτό το σημαντικότατο ανατομικό στοιχείο της άρθρωσης του γόνατος . Η νόσος αυτή αποτελεί, σε αρκετές μεγαλόσωμες φυλές, την συχνότερη αιτία χωλότητας των οπισθίων άκρων, μετά την δυσπλασία του ισχίου .
Η ανατομική της άρθρωσης περιγράφεται στο βίντεο παρακάτω.
Οι διαταραχές που περιλαμβάνονται στην νόσο μπορούν να περιγραφούν σε δύο ομάδες: τις τραυματικές κακώσεις του συνδέσμου και τις εκφυλιστικές αλλοιώσεις του.
Αναλυτικά,
Τραυματισμοί του συνδέσμου.
Οι τραυματικές κακώσεις περιλαμβάνουν :
το αποσπαστικό κάταγμα των οστών στα σημεία της έκφυσης ή της κατάφυσης του συνδέσμου και
την οξεία τραυματική ρήξη .
Η πρώτη από αυτές συμβαίνει κυρίως σε κουτάβια στα οποία ο σκελετός είναι αναπτυσσόμενος και οι σύνδεσμοι κατά κανόνα έχουν μεγαλύτερη μηχανική αντοχή από το σημείο του οστού στο οποίο συνδέονται. Έτσι, μία βίαιη υπερφόρτιση του συνδέσμου , όπως μια πτώση από ύψος , μπορεί να οδηγήσει σε απόσπαση του χιαστού από το σημείο που προσφύεται, μαζί με μικρό τμήμα του μηριαίου οστού ή συχνότερα της κνήμης. Οι κακώσεις αυτές θεραπεύονται σχετικά εύκολα με τεχνικές οστεοσύνθεσης και έχουν καλή πρόγνωση, δεδομένου ότι ο σύνδεσμος είναι ανέπαφος .
Οξεία τραυματική ρήξη .
Βίαια τραυματικά γεγονότα που μπορεί να προκαλέσουν υπερφόρτιση του άκρου , υπερέκταση του γόνατος ή και υπερβολική έσω στροφή της κνήμης , μπορούν να οδηγήσουν σε οξεία πλήρη ρήξη του χιαστού .
Σε γενικές γραμμές οι παραπάνω καταστάσεις θεωρούνται σπάνιες , εκδηλώνονται όμως με δραματικά συμπτώματα, όπως αιφνίδια χωλότητα , πόνο και διόγκωση στην άρθρωση του γόνατος.
Προϊούσα Εκφύλιση του Πρόσθιου Χιαστού
Παλαιότερα επικρατούσε η πεποίθηση ότι η ρήξη του χιαστού ήταν αποτέλεσμα πρωτοπαθούς τραυματισμού , επηρεασμένη προφανώς από την αιτιοπαθογένεια της αντίστοιχης πάθησης του ανθρώπου.
Όπως προανέφερα όμως, η τραυματική , πρωτογενής ρήξη είναι σπάνια στο σκύλο. Αντίθετα, η προοδευτική εκφύλιση είναι συχνή και οδηγεί σε μερική ή ολική ρήξη του συνδέσμου .
Παρά το έντονο ενδιαφέρον και τις έρευνες που γίνονται τα τελευταία χρόνια για τον προσδιορισμό της αιτιοπαθογένειας της ασθένειας , αυτή εξακολουθεί να παραμένει ασαφής. Αναφέρονται αρκετοί παράγοντες όπως: η μεγάλη γωνίωση του πλατώ της κνήμης , δυσμορφίες των οστών , η παχυσαρκία , η έλλειψη άσκησης κ.ά , χωρίς όμως να έχει μέχρι τώρα τεκμηριωθεί επαρκώς η σημασία τους.
Υπάρχουν όμως αρκετές επιδημιολογικές μελέτες που καθορίζουν κάποιες ομάδες υψηλού κινδύνου. Οι θηλυκοί σκύλοι είναι ποιο ευαίσθητοι , ειδικότερα οι στειρωμένοι . Αρκετές μελέτες αλλά και η κλινική εμπειρία μου , δείχνουν σαφή φυλετική προδιάθεση για την νόσο. Στις ευαίσθητες φυλές ενδεικτικά ανήκουν οι εξής : Rottweiler , Newfoundland , Staffordshire Terrier , Pitbull , Labrador , Mastino Napolitano , Cane corso, Mastiff , Akita, ενώ αντιθέτως σπάνια προσβάλλονται οι Γερμανικοί ποιμενικοί , τα Bobtail και τα Basset Hound.
Προσβάλλονται συνήθως ζώα μετά την ενηλικίωσή τους , με μέσο όρο εμφάνισης τους 18 με 24 μήνες. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός, πως μετά την μερική ή ολική ρήξη σε ένα ζώο που αφορά συνήθως στο ένα άκρο , σε ένα ποσοστό 45 % μέσα σε μερικούς μήνες εμφανίζεται η βλάβη και στο άλλο άκρο , χωρίς δυστυχώς να μπορεί αυτό να προβλεφθεί αξιόπιστα με κάποια εξέταση.
Σε κάθε περίπτωση πάντως εμφάνισης χωλότητας στα οπίσθια άκρα, η νόσος είναι η πρώτη που μπαίνει στην διαφορική διάγνωση , ειδικότερα για σκύλους που ανήκουν στις προαναφερθείσες ευαίσθητες φυλές .
Ανεξάρτητα από την μορφή της , η νόσος πάντα οδηγεί σε αστάθεια της άρθρωσης του γόνατος , με χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα και σημεία καθώς και απεικονιστικές αλλοιώσεις .
Σε περισσότερα από τα μισά περιστατικά , η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνοδεύεται από διαφόρου βαθμού κακώσεις του έσω κυρίως μηνίσκου.
Το παρακάτω βίντεο εξηγεί τον μηχανισμό εμφάνισης της αστάθειας μετά την ρήξη καθώς και τις συνέπειες της αφύσικης κίνησης της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο.
Η διάγνωση της νόσου είναι σχετικά εύκολη και γίνεται με κλινική εξέταση μετά από ηρέμηση, κατά την οποία με ειδικές δοκιμές μπορεί να αξιολογηθεί η αστάθεια της άρθρωσης καθώς και με ακτινογραφήματα στα οποία είναι χαρακτηριστικά και εμφανή τα ευρήματα της νόσου.
Τα συμπτώματα που μπορεί να παρατηρήσει ο ιδιοκτήτης είναι η χωλότητα κατά την βάδιση ιδιαίτερα μετά από έντονη άσκηση, αδυναμία του σκύλου να κάμψει την προσβεβλημένη άρθρωση και διόγκωση του γόνατος εσωτερικά σε σχέση με το υγιές. Χαρακτηριστική της αδυναμίας κάμψης, είναι η στάση που παίρνει ο σκύλος στην θέση ¨ κάτσε ¨ με το προσβεβλημένο άκρο προτεταμένο , αφού έτσι αποφεύγει την επώδυνη κάμψη.
Ο σκύλος της φωτογραφίας αριστερά, σε θέση ¨ κάτσε ¨ με τα γόνατα σε πλήρη κάμψη ενώ στο λάμπραντορ δεξιά είναι εμφανής η αδυναμία και απροθυμία του να κάμψει το αριστερό του γόνατο.
Θεραπεία
Αν η αστάθεια που προκύπτει από την νόσο δεν αποκατασταθεί έγκαιρα, στην άρθρωση αναπτύσσονται πλέον μη ανατάξιμες βλάβες οστεοαρθρίτιδας και πιθανόν ρήξη του έσω μηνίσκου, με συνέπεια τον χρόνιο πόνο.
Στις περιπτώσεις του αποσπαστικού κατάγματος της κατάφυσης ή έκφυσης του συνδέσμου στα νεαρά κουτάβια γίνεται οστεοσύνθεση με κοχλίωση του αποσπασμένου οστού .
Η θεραπεία αποσκοπεί στην σταθεροποίηση της άρθρωσης με χειρουργικές τεχνικές, καθώς επίσης και στην αποκατάσταση της πιθανής βλάβης του μηνίσκου.
Στην κατεύθυνση αυτή έχουν περιγραφεί τα τελευταία χρόνια πάρα πολλές χειρουργικές τεχνικές οι οποίες βασίζονται σε διαφορετικές αρχές και φιλοσοφίες. Μπορούμε να τις ομαδοποιήσουμε ανάλογα με την βασική τους αρχή σε τρεις κατηγορίες:
τις εξωαρθρικές
τις ενδοαρθρικές και
τις διορθωτικές οστεοτομίες .
Θα επικεντρωθώ κυρίως στις τεχνικές που αποτελούν προσωπικές μου επιλογές στα χειρουργεία των περιστατικών μου.
Οι εξωαρθρικές τεχνικές στοχεύουν στην σταθεροποίηση της άρθρωσης με τοποθέτηση τεχνητού συνδέσμου ή συνδέσμων στην εξωτερική πλευρά του γόνατος .Περιγράφονται πολλές μέθοδοι με ποικιλία τεχνικών και υλικών . Χρησιμοποιούνται συνθετικά κυρίως ράμματα , που υποκαθιστούν εν μέρη την λειτουργία του πρόσθιου χιαστού , δημιουργώντας ένα τεχνητό σύνδεσμο μεταξύ μηριαίου και κνήμης . Απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχία της τεχνικής είναι η τοποθέτηση αυτού του τεχνητού συνδέσμου να γίνει σε ισομετρικά σημεία, δηλαδή σε σημεία μεταξύ μηριαίου και κνήμης η απόσταση των οποίων να παραμένει σταθερή κατά την κίνηση της άρθρωσης.
Στο video που ακολουθεί γίνεται μία περιληπτική περιγραφή της φιλοσοφίας της εξωαρθρικής τεχνικής .
Η τεχνική αυτή είναι χαμηλού κόστους και αποτελεί την τεχνική εκλογής μου σε μικρόσωμους σκύλους ή σε περιπτώσεις που το κόστος μιας άλλης τεχνικής είναι απαγορευτικό για τον ιδιοκτήτη. Χρησιμοποιούμε νάυλον μονόκλωνο ράμμα διαβαθμισμένης διαμέτρου ανάλογα με το μέγεθος του ζώου , η τάση του οποίου ρυθμίζεται με ειδικό εργαλείο και δένεται με μεταλλικό στέλεχος .Για τα σημεία πρόσφυσης, σε αντίθεση με την μέθοδο που περιγράφει το παραπάνω video, προτιμώ αντί του ενδοστικού αυλού και την περίδεση του σησαμοειδούς οστού, την χρήση μεταλλικών εμφυτευμάτων (άγκυρες τιτανίου Securos ) μέσω των οποίων περνά το ράμμα.
 |
| Άγκυρες τιτανίου Securos |
Παρεμβατικές οστεοτομίες.
Οι τεχνικές αυτές στοχέουν στην μεταβολή της ανατομικής της άρθρωσης, με σκοπό την εξουδετέρωση της παραφύσει κίνησης της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο που προκύπτει από την απουσία του πρόσθιου χιαστού.
TPLO
Αποτελεί την παλαιότερη τεχνική σε αυτήν την κατηγορία κατά τη οποία, επιγραμματικά, γίνεται οστεοτομή κάτω από το πλατώ της κνήμης και στην συνέχεια μεταβολή της γωνίας του , με αποτέλεσμα την αποτροπή της ανώμαλης κίνησης. Η τεχνική αυτή αν και θεωρείται αποτελεσματική , είναι δαπανηρή, λόγω των υλικών και εργαλείων που απαιτεί , πολύπλοκη , ενώ μειονεκτεί σε σχέση με άλλες λόγω του τεχνητού εγκάρσιου κατάγματος που δημιουργείται στο σώμα της κνήμης. Παρόλα αυτά αποτελεί πολλές φορές μέθοδο εκλογής σε ορισμένα περιστατικά στα οποία η διόρθωση δεν είναι δυνατή με καμία άλλη μέθοδο .
TTA (Tibial Tuberosity Advancement )
Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται την τελευταία δεκαετία και αποτελεί μια ευφυή προσέγγιση στην μεταβολή της αρχιτεκτονικής των δομικών στοιχείων της άρθρωσης, που έχει σαν αποτέλεσμα την εξουδετέρωση της παθολογικής ολίσθησης της κνήμης που προκύπτει από την απουσία της ανασταλτικής τάσης του πρόσθιου χιαστού.
Με μια οστεοτομή παράλληλη της κνήμης, η κνημιαία ακρολοφία προωθείται τόσο ώστε η δύναμη του ασκεί ο τετρακέφαλος στην κατάφυση του δια του επιγονατιδικού σύνδεσμου ( στο κνημιαίο κύρτωμα) να είναι κάθετη προς το πλατώ, με αποτέλεσμα την εξάλειψη της συνισταμένης δύναμης που εξουδετέρωνε ο πρόσθιος χιαστός με την παρουσία του. Η σταθεροποίηση της άρθρωσης με αυτόν τον τρόπο αποτρέπει την κάκωση του έσω μηνίσκου , την εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας και της τενοντίτιδας . Παράλληλα, κατά την εφαρμογή της τεχνικής, μπορεί να γίνει μερική διόρθωση περιστατικών συνύπαρξης εξαρθρήματος επιγονατίδας. Η κνημιαία ακρολοφία μετά την προώθησή της σταθεροποιείται στην νέα της θέση, με τεχνικές οστεοσύνθεσης . Στο άνω μέρος της τομής τοποθετείται ο ειδικός κλωβός (το μέγεθος του οποίου καθορίζει και τον βαθμό προώθησης) που αποτρέπει την οπίσθια μετατόπιση της κν. ακρολοφίας , ενώ μια μεταλλική πλάκα με βίδες την συγκρατεί στο σώμα της κνήμης, ενώ παράλληλα αποτρέπει την την προς τα άνω αποσπαστική τάση που της ασκεί ο τετρακέφαλος .
Έχουν περιγραφεί αρκετές παραλλαγές της τεχνικής, με ποικιλία εμφυτευμάτων από διάφορες εταιρίες που δραστηριοποιούνται στην έρευνα και εξέλιξη υλικών στο πεδίο αυτό.
Στο παρακάτω βίντεο γίνεται μια συνοπτική παρουσίαση μιας τέτοιας παραλλαγής της τεχνικής που εξηγεί τις βασικές αρχές της.
Η παραπάνω μέθοδος αποτελεί την τελευταία διετία επιλογή μου για την πλειοψηφία των περιστατικών ρήξης χιαστού που αντιμετωπίζω στο ιατρείο μου. Στην τεχνική που εγώ προτιμώ, χρησιμοποιώ για την σταθεροποίηση της κνημιαίας ακρολοφίας, κλωβούς και πλάκες με βίδες τιτανίου, της εταιρίας everost
 |
| Set TTA Everost |
Στις περισσότερες περιπτώσεις, παράλληλα με την μέθοδο αυτή, διενεργείται αρθροτομή, κατά την οποία σε περιστατικά πλήρους ρήξης, αφαιρούνται τα κολοβώματα του χιαστού δεδομένου ότι η παρουσία τους προκαλεί πόνο, ενώ ταυτόχρονα ελέγχονται οι μηνίσκοι για κακώσεις και αν χρειαστεί γίνεται μηνισκεκτομή.
Στο παραπάνω βίντεο η αρθροτομή που έγινε κατά την διάρκεια επέμβασης ΤΤΑ αποκάλυψε ρήξη έσω μηνίσκου. Φαίνεται καθαρά το ρηγμένο ελεύθερο ελλειψοειδές τμήμα του μηνίσκου που κινητοποιείται με το ειδικό άγκιστρο .
Τελευταία βρίσκει εφαρμογή η πληροφορική στον σχεδιασμό της επέμβασης, με την χρήση λογισμικού, (TTA Plan) που δίνει την δυνατότητα ακριβέστερων μετρήσεων. Με τον τρόπο αυτό σχεδιάζεται με ακρίβεια την γραμμή της οστεοτομίας,ο βαθμός της προώθησης, η θέση και ο τύπος των εμφυτευμάτων .
 |
| Ένα παράδειγμα σχεδιασμού της επέμβασης με την βοήθεια του λογισμικού TTA Plan |
Μία ενδιαφέρουσα παραλλαγή της τεχνικής , η τροποποιημένη ΤΤΑ (Modified tibial tuberosity advancement), μπορεί να εφαρμοστεί σε περιπτώσεις, που είναι αναγκαία η μείωση του κόστους των εμφυτευμάτων, για οικονομικούς λόγους . Στην παραλλαγή αυτή γίνεται χρήση μόνο κλωβού και όχι της πλάκας . Έχει μεγαλύτερο βαθμό δυσκολίας κατά την εκτέλεσή της και απαιτεί περισσότερη μετεγχειρητική φροντίδα του ζώου .
 |
| Εφαρμογή τροποποιημένης ΤΤΑ σε κυνηγετικό σκύλο με αμφοτερόπλευρη ρήξη πρόσθιου χιαστού. |
Πρόσφατα η εταιρία ΚΥΟΝ , η οποία θεωρείται πρωτοπόρος στην εξέλιξη της μεθόδου ΤΤΑ, έχει κατασκευάσει ένα εμφύτευμα προσθετική (TT Crown) , το οποίο τοποθετείται πίσω από τον επιγονατιδικό σύνδεσμο και τον προωθεί , χωρίς να απαιτείται οστεοτομία στην κνήμη. Η μέθοδος αυτή δεν μπορεί να καταταχθεί στις παραπάνω κατηγορίες, αφού είναι μια επέμβαση προσθετικής .
Με μία μικρή τομή έσω του γόνατος προσεγγίζεται εύκολα ο επιγονατιδικός σύνδεσμος , και μετά από επιμήκη διατομή του τοποθετείται το εμφύτευμα ενδοαρθρικά .
 |
| Εικόνα αμέσως μετά από επέμβαση ΤΤ Crown της ΚΥΟΝ |
 |
| Σχεδιασμός και μετεγχειρητική αξιολόγηση σε ακτινογραφήματα, της επέμβασης ΤΤ Crown |
Το τελευταίο διάστημα, αρχίζει να βρίσκει εφαρμογή, η χρήση απορροφήσιμων υλικών οστεοσύνθεσης, που κατασκευάζουν διάφορες εταιρίες . Είχα την ευχέρεια να χρησιμοποιήσω πρόσφατα απορροφήσιμο κλωβό σε επέμβαση ΤΤΑ .
 |
| Τοποθέτηση απορροφήσιμου κλωβού της εταιρίας SECUROS |
 |
| Διαδοχικά ακτινογραφήματα από την παραπάνω επέμβαση .Στο δεξιό που ελήφθη 2 μήνες μετά την επέμβαση είναι εμφανής η απορρόφηση του κλωβού καθώς και η πώρωση της οστεοτομίας. |
 |
| Εφαρμογή μεθόδου ΤΤΑ σε περιστατικό ρήξης πρόσθιου χιαστού, σε γιγαντόσωμο σκύλο φυλής Καυκάσου με υλικά EVEROST. Στο οστικό έλλειμμα που προκύπτει από την οστεοτομία τοποθετείται τεχνητό οστικό μόσχευμα για ταχύτερη πώρωση της οστεοτομίας. |
 |
| ΤΤΑ σε ημίαιμο pitt bull με υλικά everost |
Μετεγχειρητική εξέλιξη και επιπλοκές.
Το ποσοστό των μετεγχειρητικών επιπλοκών υπολογίζεται κοντά στο 20%. Από αυτές το μεγαλύτερο ποσοστό αφορά σε μη σημαντικές (αιμάτωμα,οίδημα) , ενώ σε ένα μικρό ποσοστό είναι σοβαρές και απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση. Οι σοβαρές επιπλοκές οφείλονται κυρίως σε εσφαλμένους υπολογισμούς και χειρισμούς κατά την εκτέλεση της τεχνικής. Σε δύο μήνες κατά μέσο όρο, έχουμε ακτινολογικά επιβεβαιωμένη επούλωση της οστεοτομίας . Ο σκύλος , σε διάστημα ενός μήνα περίπου, χρησιμοποιεί το άκρο ικανοποιητικά , ενώ μετά από δύο μήνες πρέπει να έχουμε πλήρη λειτουργικότητα . Αν αυτό δεν συμβεί , τότε πιθανόν να υπάρχουν εγκαταστημένες αλλοιώσεις οστεοαρθρίτιδας ή κακώσεις στους μηνίσκους που δεν έγιναν αντιληπτές ,χωρίς να αποκλείονται και άλλες ποιο σπάνιες επιπλοκές.
 |
| Επέμβαση ΤΤΑ σε Chow Chow . 2,5 μήνες μετά, στο δεξιό ακτινογράφημα, είναι ορατή η επούλωση της οστεοτομίας . Παρόλα αυτά η κλινική εικόνα δεν ήταν καλή, αφού ο σκύλος αδυνατούσε να φορτίσει το άκρο ,ενώ είναι ορατή ακτινολογικά η διήθηση της άρθρωση , γεγονός ενδεικτικό της παρουσίας φλεγμονής . Ακολούθησε αρθροτομή στην οποία φάνηκε η ύπαρξη κάκωσης του έσω μηνίσκου η οποία πιθανά να διέφυγε της προσοχής μας ή ακολούθησε της επέμβασης ως εξέλιξη μιας ατελούς ρήξης σε πλήρη . Μετά την μηνισκεκτομή, ο σκύλος σε μικρό σχετικά χρονικό διάστημα άρχισε να φορτίζει το άκρο και προοδευτικά απέκτησε πλήρη λειτουργικότητα. |
 |
| Η Τέκη , ένα θυληκό Λάμπραντορ , είναι το πρώτο περιστατικό το οποίο αντιμετωπίστηκε με την μέθοδο ΤΤΑ στο ιατρείο μου, πριν από 3 χρόνια περίπου. Χειρουργήθηκε στο δεξιό άκρο πρώτα . Η αριστερή ακτινογραφία απεικονίζει την κατάσταση του γόνατος της 1,5 χρόνο μετά την επέμβαση. Η οστεοτομία έχει πλήρως πωρωθεί , ενώ η άρθρωση τόσο απεικονιστικά όσο και κλινικά ήταν απόλυτα φυσιολογική. Δεν εμφάνισε καμία ένδειξη οστεοαρθρίτιδας ,ούτε παρουσία υγρού στην άρθρωση. Η νόσος όμως εμφανίστηκε και στο αριστερό γόνατο (Μεσαία ακτινογραφία- παρουσία έντονης ενδοαρθρικής διήθησης ) . Χειρουργήθηκε με την ίδια μέθοδο και 3 μήνες αργότερα ( Δεξιά ακτινογραφία) , κατά την επανεξέταση η άρθρωση απεικονίζεται φυσιολογική , ενώ κλινικά απουσίαζαν ενδείξεις χωλότητας. |
Συμπερασματικά, η μέθοδος ΤΤΑ, αποτελεί τα τελευταία χρόνια τεχνική εκλογής για την αντιμετώπιση της πλειοψηφίας των περιστατικών της Νόσου του πρόσθιου χιαστού . Η αποτελεσματικότητά της κρίνεται απόλυτα ικανοποιητική , με μόνο μειονέκτημα το υψηλό κόστος της. Αν όμως συνυπολογιστούν οι παράμετροι , σχέση κόστους οφέλους , κλινικό αποτέλεσμα , μικρές μετεγχειρητικές επιπλοκές, τότε κατά την γνώμη μου αποτελεί κορυφαία και πολλές φορές μοναδική επιλογή στην θεραπεία της νόσου.
Κυριάκος Αγαθαγγελίδης
Κτηνίατρος Α.Π.Θ
